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附件2
（编号由市科工贸信委填写 ）
深圳新三板挂牌试点计划入选企业申请表
申报单位（签章）：
（申请人声明对所提交材料实质内容的真实性负责）
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联系人：
手 机：
E-mail: |
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企业负责人：
电 话：
手 机： |
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深圳市科技工贸和信息化委员会制
www.ship.gov.cn
一、公司情况
1．基本信息
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企业名称 |
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成立时间 |
年 月 |
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注册地址 |
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高新技术企业证书号 |
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姓名 |
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身份证号码 |
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法定代表人 |
固定电话 |
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移动电话 |
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联系地址 |
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经营方式 |
1.研究开发 2.生产 3.销售 4.咨询 5.其他 |
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主营业务 |
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注册资本（金） |
万元 (折合 万美元) |
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投资者 |
出资金额 |
占投资总额
比例% |
备注 |
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投资金额合计（万元） |
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职工总数（人） |
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其 |
硕士以上 |
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占职工总数百分比 |
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大专以上 |
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占职工总数百分比 |
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中 |
研发人员 |
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占职工总数百分比 |
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2．主要产品（服务）情况
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序号 |
产品（服务）名称 |
销售额（万元） |
占总销售额的百分比（%） |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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3．近两年主要经济指标
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时间 指 标 |
前 年（ 年）
□审计 □未审计 |
去年（ 年）
□审计 □未审计 |
增速
（去年/前年） |
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销 售 收 入 |
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净 利 润 |
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纳 税 总 额 |
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研 发 支 出 |
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总 资 产 |
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净 资 产 |
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4、知识产权情况
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拥有自主知识产权数量 |
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其
中 |
发明专利授权 |
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占总数百分比 |
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外观设计授权 |
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占总数百分比 |
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实用新型授权 |
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占总数百分比 |
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版权 |
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占总数百分比 |
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其他（请注明） |
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占总数百分比 |
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自主商标、品牌 |
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5、承诺事项
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申请企业生产经营活动、产品是否有知识产权侵权行为 |
A、有 B、无 |
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申请企业生产经营活动、产品是否有环境污染行为 |
A、有 B、无 |
二、公司基本情况介绍
（限500字以内，主要介绍企业生产经营、研发、核心竞争力及获奖励资助情况）
三、市科工贸信委审查意见
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经办人意见：
经办人签字： 年 月 日
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处负责人意见：
处负责人签字： 年 月 日
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委领导意见：
委领导签字： 年 月 日
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填写须知：1、企业负责人指的是企业董事长或者总经理；
2、“经营方式”一栏中留有五个空格，应根据企业实际情况填写，不要少填或者多填；
3、“投资者”一栏中留有四个空格，企业股东比较多的情况下可另附页列举；
4、为充分考察企业的成长性和持续经营能力，要求企业填写近两年的主要经济指标；
5、本申请表请企业一式两份报送市科工贸信委，同时报送电子版。
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